马尾综合征,不容忽视的半麻并发症

马尾综合征,这个并发症对于绝大多数人都是陌生的,甚至对于某些专科医护人员也是如此。因此,我们有必要让大家了解一下该并发症,以期大家共同努力降低并发症。

马尾综合征,不容忽视的半麻并发症

这里说的“马尾”可不是马的尾巴哟,而是脊髓马尾。因脊髓下端一般终止于腰1~2椎体水平,在此水平以下的椎管内一般没有脊髓延续而是各个腰段脊髓的神经根向下走行,形似马的尾巴,因而称为马尾。

马尾综合征,不容忽视的半麻并发症

接下来,我们看一下马尾综合征的概念:

马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合征,其表现为:不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。

为什么要刻意提出马尾综合征这个并发症?是因为并发症很严重吗?

答:不是!

虽然上文列举了马尾综合征的一系列并发症,但相较于脊髓损伤导致的截瘫等并发症,马尾综合征似乎还是弱了一些。

揭晓答案:刻意提出马尾综合征的原因在于,马尾所在的位置是“半麻”这种麻醉方式最常穿刺的部位。所谓“常在河边走,哪有不湿鞋”,既然经常在这个位置穿刺,受伤几率相对较大。

马尾综合征,不容忽视的半麻并发症

具体是怎么伤的?

归纳总结为三个方面:

(1)局麻药鞘内的直接神经毒性

(2)压迫性损伤:如硬膜外血肿或脓肿

(3)操作因素损伤。

那么,我们有没有可能完全避免这种损伤?

答案是否定的!

马尾综合征,不容忽视的半麻并发症

原因如下:

1.马尾神经由于都是没有神经鞘包裹的“裸神经”(就像剥了皮的电线一样),即使将局麻药的浓度尽量降低,但也无法完全排除这种毒性。由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法,预防显得尤为重要:

(1)连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以免置管向尾过深;

(2)采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻局麻药最高限量的规定;

(3)脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。

(4)注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度(1.25%至8%)不得超过8%;

马尾综合征,不容忽视的半麻并发症

​2.压迫性损伤,一般见于硬膜外血肿或脓肿。椎管内血肿的形成因素和危险因素 :

⑴患者因素:高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血功能异常;

⑵麻醉因素:采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除;

⑶治疗因素:围手术期抗凝和溶栓治疗。

由于麻醉穿刺目标——硬膜外腔中含有大量的血管,而且硬膜外穿刺是属于盲探性操作,麻醉医生看不到硬膜外腔内血管的位置,因此这种损伤应该说很难避免,尽量减少穿刺、轻柔置管或可减少几率。一方面,麻醉医生要详细的回访麻醉恢复效果,一旦发现可疑血肿,积极给予处理可降低并发症后果;另外一方面,病人一旦发现术后6小时以后下肢仍然不能动或者异常麻木,需要及时联系医护人员。

目前医护的无菌操作都做得已经很好,加之使用的穿刺包都是一次性物品,从理论上已经将硬膜外脓肿几率降到很低了,但近些年也时有硬膜外脓肿的报道。因此,我们主要考虑应当与围术期病人免疫力下降有关。针对硬膜外脓肿的防控,一方面,除在操作环节严格把控,对于使用的药品、消毒剂及穿刺物品的生产流通环节也要严格查对;另外一方面,对于术前疑似全身感染的病人,除危及生命的急诊手术外,应待感染得到控制以后择期手术。

3.由于硬膜外穿刺属于盲探性操作、每个脊柱解剖结构不尽相同以及麻醉医生的熟练程度也有差异,每一次的穿刺都不可能保证100%成功。因此,在成功以外的进一步要求“减少穿刺损伤”方面,其实麻醉医生很难做到100%避免损伤。随着可视化技术的发展以及腰椎摄片病人比例的增加,麻醉医生相对有据可寻增加了一定的成功率,但总体成功率提升影响不大。另外,刻意强调一下,产科患者凝血异常和血小板减少症较常见,其麻醉前血小板下降的速度与血小板计数同样重要,血小板进行性下降提示椎管内血肿的风险较大。

马尾综合征,不容忽视的半麻并发症

​最后,再啰嗦一句:虽然大多数人的脊髓圆锥终止于腰1~2椎体,但还会有一定比例的人群脊髓未完全上移。因此,在实施椎管内麻醉时,除尽量穿刺较低位置的腰3~4椎体间隙以外,轻柔操作也可及时发现脊髓未上移的情况。

希望本文对同行有一定帮助,同时希望我们的病人朋友理解医生在攻克疾病时多么希望病人也成为团队的一员。

马尾综合征,不容忽视的半麻并发症

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